當體內胰島素不足或者體內缺乏糖分，脂肪分解過(guò)多時(shí)，酮體（脂肪分解的代謝產(chǎn)物）濃度增高，一部分酮體可通過(guò)尿液排出體外，形成酮尿。酮體是酸性物質(zhì)，在血液中積蓄過(guò)多時(shí)，可使血液變酸而引起酸中毒，稱(chēng)為酮癥酸中毒。

　　糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是臨床常見(jiàn)的糖尿病急性并發(fā)癥之一，一旦延誤治療，往往危及生命。本文對DKA進(jìn)行了詳細的解讀，文章較長(cháng)，需要慢慢細讀。

1 分鐘理解 DKA

　　糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在某些誘因（如感染等）的作用下，由于體內胰島素嚴重不足以及升糖激素（胰高血糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）升高所導致的以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征。

學(xué)會(huì )識別 DKA 的誘因

　　凡是能加重體內胰島素不足或者使升糖激素顯著(zhù)升高的各種因素均可誘發(fā)酮癥酸中毒（DKA）。

　　一般說(shuō)來(lái)，1 型糖尿病的酮癥多與胰島素減量不當或停用有關(guān)；

　　而 2 型糖尿病的酮癥則常常與感染、應激以及嘔吐腹瀉引起的脫水有關(guān)。

臨床常見(jiàn)的誘因包括：

　　1、急性感染：如呼吸道感染、尿路感染、急性胃腸炎等等；

　　2、胰島素減量不當或停用；

　　3、飲食不當：如暴飲暴食、過(guò)度饑餓、大量飲用甜品、酗酒等；

　　4、 應激因素：如急性心梗、腦卒中、手術(shù)、創(chuàng )傷、妊娠與分娩、精神刺激等等；

　　5、運動(dòng)過(guò)度：特別是胰島素嚴重缺乏的 1 型糖尿病患者，激烈運動(dòng)可誘發(fā)酮癥酸中毒。

DKA的臨床表現及診斷要點(diǎn)

臨床表現：

　　1、最初往往表現為口渴、多飲、多尿、疲乏無(wú)力等，伴食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀；

　　2、隨著(zhù)病情的進(jìn)展，患者出現脫水及酸中毒癥狀，如皮膚粘膜干燥、眼球凹陷、尿量減少、心跳加快、血壓下降以及呼吸深快、呼氣中帶有爛蘋(píng)果味（丙酮的味道）；

　　3、隨著(zhù)病情進(jìn)一步惡化，病人可發(fā)生頭痛、嗜睡、意識不清甚至昏迷等精神意識障礙，如不及時(shí)搶救，可導致死亡。

　　DKA 分輕度（僅酮癥無(wú)中毒）、中度（酮癥+輕中度酸中毒）和重度（酸中毒伴意識障礙/昏迷）。

DKA 的診斷要點(diǎn)：

　　1、患者有糖尿病史，特別是 1 型糖尿病史；

　　2、存在相關(guān)誘因，如急性感染或并發(fā)其它疾病、藥量不足或停藥、嚴重應激、精神刺激、暴飲暴食、妊娠及分娩等；

　　3、具備酮癥酸中毒的癥狀及體征，如極度口渴、多飲多尿、厭食嘔吐、脫水、深大呼吸、消化道癥狀、意識障礙等；

　　4、若血糖顯著(zhù)增高（16.7 mmol/L～33.3 mmol/L），尿糖呈強陽(yáng)性（+++～++++）, 血滲透壓正?；蚵愿?；

　　5、血酮升高（＞5 mmol/L），尿酮體為「陽(yáng)性」到「強陽(yáng)性」；

　　6、動(dòng)脈血氣分析示：血 pH 值低于 7.35 或 HCO-3＜15 mmol/L，并排除其它原因所致酸中毒。

　　其中，高血糖（血糖 ≥ 16.7 mmol/L）、酮癥（高血酮或尿酮體陽(yáng)性）和代謝性酸中毒（血 PH 值低于正常）三項是診斷標準的核心和必要條件。

DKA 的診斷并不困難，關(guān)鍵在于想到 DKA 發(fā)生的可能性：

　　當糖尿病患者癥狀突然加重尤其是出現消化道癥狀、脫水及意識障礙時(shí)，應高度懷疑「糖尿病酮癥酸中毒」，并立即進(jìn)行血糖、尿糖、尿酮體、血清電解質(zhì)及血氣分析等相關(guān)檢查，以盡快明確診斷。

DKA中毒的危重指標

　　臨床表現有重度脫水、酸中毒呼吸和昏迷；

　　血 pH 值＜7.1，CO2CP＜10 mmol/L；

　　血糖＞33.3 mmol/L 伴有血漿高滲現象；

　　出現電解質(zhì)紊亂，如血鉀過(guò)高或過(guò)低；

　　血尿素氮持續增高。

DKA處置的高頻錯誤

1、 補液量不足

　　酮癥酸中毒病人往往都有明顯脫水，足量補液可以糾正血容量不足，改善組織血液灌注，有助于降低血糖、消除酮體以及胰島素充分發(fā)揮藥效。

　　如果在未充分補液的情況下單純注射胰島素，隨著(zhù)血糖的下降，水分由細胞外轉入細胞內，導致血容量及組織灌注進(jìn)一步下降，嚴重者會(huì )誘發(fā)低血容量性休克或急性腎前性腎功能衰竭。

2、胰島素用量不當

　　胰島素用量一定要恰到好處。用量不足，則不能有效地控制高血糖及酮癥酸中毒，患者病情將持續惡化；用量過(guò)大，則會(huì )造成血糖下降過(guò)快，很容易引起低血糖，并由此誘發(fā)嚴重心血管意外（如心梗、猝死等）及腦水腫。

　　因此，胰島素治療一定要講究個(gè)體化，充分考慮到每個(gè)病人的具體情況（如體重、胖瘦、是否合并感染等等），而不能刻板地完全拘泥于常規用量或理論計算用量。

3、不注意補鉀

　　酮癥酸中毒時(shí)，鉀離子隨著(zhù)大量尿的排泄而流失，因此病人往往都缺鉀。

　　在治療過(guò)程中，隨著(zhù)大量補液、輸注胰島素及葡萄糖以及酸中毒的糾正，會(huì )增加鉀的排泄、促進(jìn)鉀由細胞外向細胞內轉移，從而進(jìn)一步加重低血鉀，而嚴重低血鉀不僅可以導致軟癱、呼吸肌麻痹，還可導致惡性心律失常（如室性心動(dòng)過(guò)速、室顫等），危及生命。

　　因此，治療酮癥酸中毒，一定要注意補鉀。原則上，只要病人沒(méi)有高血鉀而且有尿，就應該補鉀。

4、盲目補堿

　　酮尿病酮癥酸中毒（DKA）患者如果病情較輕，經(jīng)過(guò)充分補液和注射胰島素，抑制酮體生成、多余的酮體被代謝之后，酸中毒多可自行糾正，通常不需要補堿。

　　此時(shí)如果盲目補堿，可引起腦細胞酸中毒，加重組織缺氧，有誘發(fā)和加重腦水腫的危險。一般主張，只有當 PH＜7.1 時(shí)方可緩慢、少量補堿。

5、忽視對感染等誘因的控制

　　感染是糖尿病酮癥酸中毒的常見(jiàn)誘因，如果誘因不除，則酮癥酸中毒往往難以糾正，而且糾正后也容易病情反復。

　　因此，在診治 DKA 患者時(shí)，一定要注意排查是否存在呼吸道、泌尿道、消化道及皮膚感染，一旦發(fā)現要積極治療。

6、該補糖時(shí)未及時(shí)補液

　　在 DKA 治療過(guò)程中，當血糖降低至 14 mmol/L（250 mg/dl）左右時(shí)，應將生理鹽水改為葡萄糖液（注：液體內需加入胰島素及氯化鉀）靜滴，而不能自始至終都輸鹽水。

　　這是因為葡萄糖可以減少脂肪分解產(chǎn)生酮體，維持適當的血糖濃度是消除酮癥的必要措施，而這一點(diǎn)常常被臨床醫生所忽視。對于不能進(jìn)食者每日必須至少補充 150-200 g 葡萄糖。

DKA 患者酮體遲遲無(wú)法消除的原因

歸納起來(lái)，影響消酮的因素主要有以下幾點(diǎn)：

1、輸液量不足：充足的補液，既可以起到稀釋血酮的作用，又可以促進(jìn)酮體經(jīng)腎排泄，是糾正酮癥的關(guān)鍵措施。

2、輸液種類(lèi)不當：從頭到尾全部輸鹽水，而不是適時(shí)補充葡萄糖液。殊不知，熱量供給不足本身就可以導致酮癥，而維持適當的血糖濃度乃消除酮癥所必需，因為葡萄糖可以減少脂肪分解產(chǎn)生酮體。

當 DKA 患者血糖降低至 250 mg/dL 左右時(shí)，須及時(shí)補充葡萄糖液，特別是對于不能進(jìn)食者每日必須至少補充 150～200 g 葡萄糖。

3、血糖控制欠佳：血糖過(guò)高或過(guò)低均不利于酮癥的消除。

4、未解除誘因：臨床上有些病人酮癥持續存在或反反復復，往往與感染沒(méi)得到有效控制有關(guān)。

DKA 的院前處置

酮癥酸中毒是一種嚴重的糖尿病急癥，一旦確診為酮癥酸中毒，病人須立即去醫院診治。但在去醫院以前和去醫院途中，病人不能坐等醫院的治療，而應積極做好下面幾件事：

1、大量飲水，以淡鹽水（1000 毫升水加 9 克食鹽）最佳；

2、皮下注射短效胰島素，不要因為進(jìn)食少而停止胰島素注射；

3、停用雙胍類(lèi)降糖藥（尤其是降糖靈）；

4、每?jì)尚r(shí)監測一次血糖和尿酮體；

5、迅速去醫院或與醫生取得聯(lián)系，到達醫院后，將由醫生指導進(jìn)行進(jìn)一步的治療。

如何預防酮癥酸中毒？

保持血糖水平正常，消除和避免各種誘因，是預防酮癥酸中毒發(fā)生的基本措施?；颊咂綍r(shí)要注意以下幾點(diǎn)：

1、飲食有節 定時(shí)定量進(jìn)餐，切忌暴飲暴食。

2、規律用藥 不要擅自減藥、停藥（尤其是注射胰島素的患者），即使生病不想進(jìn)食，也不要輕率停藥。

3、防止脫水 糖尿病人不可缺水，尤其是天氣炎熱或活動(dòng)出汗時(shí)，應多喝些白開(kāi)水或淡鹽水，以補充失去的水份。另外，應預防腹瀉引起的脫水。

4、預防感染 感染是酮癥酸中毒的主要誘因，因此，平時(shí)要防止受涼感冒，注意飲食衛生。一旦患?。ㄈ绨l(fā)燒、感冒、腹瀉等），要積極治療。

5、定期監測血糖 尤其在發(fā)生其它疾?。ㄈ缂毙孕墓＃┗驊r(shí)應勤測血糖，倘若血糖＞14 mmol/L，應加測尿酮體或血酮。